이대목동병원 사건은 누가 잘못한 것일까?

글을 적기에 앞서서 삼가 고인의 명복을 빕니다.

2017년 12월 16일 21시 32분부터 차례대로 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분에 연달아 이화여자대학교 의료원 소속 이대목동병원에 있는 신생아 중환자실의 인큐베이터 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 사망한 사건.

굉장히 안타까운 사건이고 다시는 일어나서는 안 될 사건이라고 생각함.

추정원인은

1. 스모프리피드 (영양제) 가 균에 오염됨

2. 해당 영양제를 나누어 쓴 환아들에게 주입됨

3. 균이 몸 속으로 들어가 패혈증이 생김

으로 추정됨

(https://www.medigatenews.com/file/board/pds/2965)

우선 1번 과정에서 원내감염이 생겼던 것은 병원 잘못이 굉장히 큼.

2번 과정은 수액을 분할투여하는 것에 대해서도 각종 여론이 많았으나 심평원 지침으로 분할투여가 가능하다고 해석할 수도 있다는 평도 많았음 (http://www.doctorsnews.co.kr/ubcare/view.html?idxno=121407) (최근에는 어떻게 행해지는지 확실하게는 모르겠으나 개인적으로는 분할투여도 위험하다고 생각함.)

결론적으로 병원이 잘못한 것은 맞지만, 병원 잘못 = 주치의 잘못

이라고 많이들 생각하고 있는 것이 매우 안타까움

오히려 책임이 크다면 병원장과 감염관리실장 등 원내감염을 총괄하는 관리자들이 더 잘못이 크지

환자의 치료를 도맡았던 소아과 의사들은 환자를 열심히 진료했을 뿐임.

3줄요약

1. 병원이 잘못한거 맞음 

2. 근데 담당의사가 잘못한 것은 없음

3. 병원장과 감염관리실장 등 관리자들의 잘못이 더 큼